適応検査・カウンセリングをご希望の方へ

レーシック治療を受けていただく方には、「適応検査」「カウンセリング」を事前に受診していただく必要がございます。
下記の諸注意を必ずお読みいただき、「予約フォーム」に必要事項をご記入の上、お問い合わせください。

注意事項

  • 予約状況により、ご希望に沿いかねる場合がありますことを、予めご了承ください。
  • 検査希望日時につきましては、当院スタッフよりお電話で確認させていただきます。
    (お電話がつながらなかった場合は、お問い合わせいただいたメールアドレスに確認のご連絡をいたします。)
  • カウンセリングのみのご予約につきましては、「無料メール相談」またはお電話にてお知らせください。
     (TEL:0120-049-055)
  • 検査当日は車・バイクなどを運転してのご来院はお控えください。
  • 妊娠中の方は手術をお受けいただくことができません。
  • 検査当日にガイダンスを受けていただきますので、1時間半〜2時間ほどかかります。
  • 検査当日に手術を希望される方は、予約確認のお電話の際にお伝えください。

コンタクトレンズをご使用中の方へ

検査を安全・正確に行うために、検査前に以下の制限を設けております。
必ずご確認の上、予約日をご指定ください。

ハードコンタクトをご使用中の方
 →検査日の最低2週間前からご使用を中止してください
ソフトコンタクトをご使用中の方
 →検査日の最低3日前からご使用を中止してください
乱視用ソフトコンタクトをご使用中の方
 →検査日の最低2週間前からご使用を中止してください

下記、必要項目をご記入ください。(※)印は、必須項目です。

お名前(※)  (例:銀座 太郎)
ふりがな(※)  (例:ぎんざ たろう)
E-mail(※)  (例: lasik@ginza-lasik.jp)
E-mail(確認用)(※)
※確認のため、再度ご入力ください。
年齢(※)  歳 ※半角英数字でご記入ください。
性別(※)  男性   女性
郵便番号  (例:104-0061)
都道府県
住所
(例: 中央区銀座1丁目3-9 マルイト銀座ビル2階)
電話番号(※)  (例: 090-1234-5678)
※予約確認でお電話をさせていただきます。
  日中つながるご連絡先をご記入ください。
ご希望の治療メニュー(※)  スタンダードレーシック
 SBKレーシック
 iFSイントラレーシック
 iFSアイレーシック
 カウンセリングで相談したい
 その他
現在の状況(※)  何も使用していない
 メガネ
 ソフトコンタクトレンズ
 ハードコンタクトレンズ
 乱視用コンタクトレンズ
 その他
検査希望日時(※)
第一希望  月  日  時〜
第二希望  月  日  時〜
第三希望  月  日  時〜
備考